INTRODUCCIÓN:

Con mucha frecuencia en medicina veterinaria, se utilizan en el tratamiento de infecciones mixtas de piel, especialmente foliculitis, intertrigo o dermatitis de origen alérgico infectadas secundariamente que no afecten áreas muy extensas y en las cuales no ha sido posible descartar la participación de bacterias u hongos, se utilizan diferentes fármacos de acción tópica, fundamentalmente antibióticos y antimicóticos y cuando el componente inflamatorio es importante, se combinan con esteroides tópicos. Algunos productos (DERMI – STAR, Biostar) incluyen también sustancias que favorecen los procesos de cicatrización como el óxido de zinc y el Aloe vera. También se incluyen anestésicos locales como la Lidocaína que disminuyen la sensación de dolor y evitan el trauma autoinfligido, muy importante en los procesos de piel en animales de compañía.

Entre los antibióticos tópicos los más utilizados son la bacitracina, ácido fusídico, gentamicina, neomicina y mupirocina (Sáenz – Sánchez 2005). Entre los antimicóticos de uso habitual se encuentran los imidazoles tópicos, de los cuales el Ketoconazol es uno de los más utilizados en medicina veterinaria. Los esteroides constituyen la base de la terapia tópica antiinflamatoria. Es necesario evaluar el balance riesgo-beneficio y su eficacia y seguridad, a la hora de utilizar corticosteroides. Aunque su uso ha sido muy polémico, porque se dice que inhiben la cicatrización, se sabe que su absorción es extremadamente escasa hacia la dermis que es donde en teoría, podría ejercer su mayor efecto “anti – cicatrización”, debido a que allí se genera la neovascularización necesaria en la formación del tejido de granulación. La betametasona puede demorar la cicatrización de las heridas, si se usa durante más de 7 días. (Plumb 2011)

Las afecciones de la piel en animales pueden ser originadas por múltiples factores que van desde simples eventos traumáticos hasta complejas interacciones de carencias nutricionales, desordenes hormonales, parasitosis externas y agentes patógenos oportunistas. Sin embargo, sea cual sea la causa de la afección dermatológica. Es posible identificar eventos que deben ser controlados y que son el común denominador de todas ellas. Estos eventos son:

Superinfección de organismos oportunistas.

•La inflamación.

•El estrés oxidativo.

Por ejemplo: En los “Hot spots” (Parches calientes), aunque la causa desencadenante más común sean las alergias ya sea a pulgas, alimentarias o atópicas, el resultado final es un proceso inflamatorio localizado que resulta en prurito, trauma autoinfligido y la formación del parche caliente como tal. Este evento a su vez es aprovechado por bacterias y hongos que son habitantes normales de la piel, para generar infecciones secundarias que a su vez perpetúan el proceso inflamatorio. De allí se derivan una serie de substancias proinflamatorias que favorecen la formación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno como el “Malondialdehído y 4-hidroxinonenal ” que provienen de la lipoperoxidación de ácidos grasos poliinsaturados que hacen parte de la membrana celular y que generan una reacción en cadena que dificulta el proceso de cicatrización.
SUPERINFECCIÓN POR ORGANISMOS OPORTUNISTAS EN PIEL.

Si bien la mayoría de infecciones bacterianas en la piel de los animales (más del 80%) son atribuidas a especies de Staphylococcus. (En especial: S. Intermedius y S. pseudointermedius.) también es cierto que se considera un habitante normal de la piel. (Pinchebeck, 2006; Fitzgerald, 2009). Estas bacterias patógenas invaden en forma primaria o secundaria causando enfermedad (pioderma). La habilidad de estas bacterias para colonizar la piel depende de varios factores como son: La utilización de los nutrientes disponibles en la piel, la resistencia al desafío de las bacterias competidoras, la habilidad para soportar las fuerzas abrasivas del huésped y la adherencia al estrato córneo de la piel (Forsythe et ál., 2002).

En condiciones normales, las bacterias en la piel, tanto patógenas como las que no lo son, conviven en un delicado equilibrio, que con frecuencia es roto a favor de las primeras, por alteraciones de la piel originadas por trauma simple, cambios de pH, trastornos nutricionales, metabólicos u hormonales o directamente por afecciones relacionadas con parásitos externos.

Los agentes fúngicos han sido considerados como una causa poco probable de dermatitis en los animales domésticos, sin embargo, están presentes en la piel como habitantes normales y pueden en un momento dado generar una infección tras una debilidad inmunológica o una enfermedad concomitante, como organismos oportunistas. El principal patógeno fúngico en la piel de los perros y gatos es sin lugar a dudas: Microsporum canis. el cual también puede afectar otras especies como equinos, bovinos e incluso al ser humano. (Peña – Castillo et al, 2021) otros géneros de hongos que fungen como patógenos comunes son Trichophyton, y Epidermophyton, más conocidos como dermatofitos, siendo el primero también patógeno tanto para animales como humanos.

(Peña – Castillo et al, 2021). Adicionalmente, se reportan las dermatomicosis y otomicosis causadas por levaduras del género Malassezia, que, aunque hace parte de la microbiota normal de los mamíferos, puede dejar de ser un microorganismo comensal y convertirse en patógeno para el hospedero al presentarse factores predisponentes, como cambios en el microambiente de la piel o en la concentración lipídica (Hernández, 2005; Copetti et al., 2006). PUNTO CLAVE: Cualquier lesión de piel, sea cual sea su origen, puede ser colonizada por microorganismos comensales oportunistas que agravan el cuadro clínico al producir inflamación, dolor y retraso de la cicatrización. Es necesario en todo tratamiento dermatológico, limitar la acción de estos microbios.
La terapia antimicrobiana tópica puede ser un complemento útil o bien como única terapia. La capacidad de administrar altas concentraciones de antimicrobianos directamente al sitio de la infección, con una exposición sistémica mínima, es un enfoque deseable. La resistencia de los estafilococos de perros y gatos a los antimicrobianos tópicos como la mupirocina y el ácido fusídico son raros, y los altos niveles locales de antimicrobianos que se pueden lograr, pueden compensar en gran medida la resistencia adquirida.

La principal limitación de la terapia tópica es la capacidad de aplicar tópicamente antimicrobianos aplicados para llegar al sitio de la infección. Así, la terapia tópica es mejor reservarla como un único método para el tratamiento de infecciones muy superficiales, tales como infección de heridas superficiales y pioderma superficial. Terapia sistémica o una combinación de terapia sistémica y tópica debe usarse para infecciones más profundas o infecciones que no respondan completamente a la monoterapia tópica (Green 2012).
La neomicina es un antibiótico aminoglucósido de amplio espectro, estable en un amplio límite de pH (2 a 9), el cual no es inactivado por exudados, enzimas o productos del crecimiento bacteriano. Por un lado, inhibe la síntesis proteínica a nivel de la subunidad 30S de los ribosomas, y por el otro induce lecturas erróneas del RNAm, incorporando aminoácidos incorrectos a la cadena peptídica en crecimiento; sin embargo, se desconoce su mecanismo de acción bactericida. Es eficaz contra numerosos microorganismos gramnegativos (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae) y grampositivos (Staphylococcus aureus, Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus faecalis, Bacillus anthracis) y Mycobacterium tuberculosis. Los microorganismos susceptibles por lo general se inhiben con concentraciones de 5 a 10 μg/ml o menores.

El ketoconazol tiene actividad contra la mayoría de los hongos patógenos, incluidos Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Microsporum y Trichophyton. Se necesitan niveles más altos para tratar la mayoría de las cepas de Aspergillus y Sporothrix. Se ha documentado resistencia al ketoconazol para algunos cepas de Candida albicans. Elketoconazol tiene actividad in vitro contra Staphylococcus aureas y epidermidis, Nocardia, enterococos y virus del herpes simple tipos 1 y 2. (Plumb 2011).

PUNTO CLAVE: la combinación de Neomicina y Ketoconazol es efectiva para combatir la mayoría de infecciones bacterianas y fúngicas en la piel de los animales. Además el Ketoconazol potencia la acción antiestafilocócica de la Neomicina.
Infecciones oportunistas y retardo de la cicatrización de heridas.
Los organismos comensales habitantes normales de la piel de los animales suponen un importante obstáculo para el proceso normal de cicatrización. Aunque se encuentren allí de forma secundaria (oportunista). Sus productos y toxinas derivados de su metabolismo, suelen actuar como inductores y perpetuadores del proceso inflamatorio, tal cual como ocurre con los géneros de Staphylococcus, formadores de biopelículas en las úlceras de píe diabético en humanos.

Organismos como: S. pseudintermedius que está implicado en más del 80% de los piodermas en perros. Cuenta con varios factores de virulencia, tales como enzimas, proteínas de superficie y toxinas, que participan en la adherencia, formación de biopelículas y evasión de la respuesta inmune. (Giacoboni et al.,2020). La formación de biopelículas es un factor inherente al Staphylococcus, constante en las infecciones crónicas de la piel, y que incide de manera negativa sobre el proceso normal de cicatrización. Estos agentes infecciosos ocasionan una respuesta inflamatoria sostenida en la epidermis, evidenciada por prurito, edema, irritación, alopecia e incluso hipo o hiperpigmentación de la zona afectada (Ashbee, 2007; Hossain et al., 2007; Torres et al., 2008).
PUNTO CLAVE: Las bacterias, los restos de hifas fúngicas, los productos del metabolismo de los patógenos, las biopelículas perpetúan el proceso de inflamación y dificultan el correcto proceso de cicatrización.
EL PROCESO INFLAMATORIO.

Las membranas celulares de las células de la piel están compuestas principalmente por ácidos grasos poliinsaturados dentro de los cuales destaca el ácido araquidónico que pertenece a la familia de los ácidos grasos, omega 6. Cuando se genera una lesión en la piel inmediatamente se activa una enzima llamada Fosfolipasa A2 que libera el ácido araquidónico de la membrana celular y lo deja disponible como substrato de laCiclooxigenasa 2 y la lipooxigenasa que rápidamente lo transforma en prostaglandinas que tienen acción proinflamatoria. Figura 1.

El proceso inflamatorio es inevitable y de hecho necesario para los procesos normales de cicatrización, pero cuando este proceso se sale de control, se producen muchas sustancias que continúan dañando indefinidamente el tejido afectado aún después de que la causa primaria de la lesión haya desaparecido.
Durante el proceso de inflamación se generan sustancias proinflamatorias, como las prostaglandinas de serie 2, las cuales pueden sensibilizar los nociceptores periféricos a la histamina, sustancia que se libera en abundancia por parte de los mastocitos durante el proceso inflamatorio y que es altamente algogénica y también produce un prurito intenso. Al producirse dolor y prurito en la herida el animal intentará rascarse, cocearse e incluso morderse para mitigar los efectos de la histamina. Este trauma autoinflingido puede agravar el curso de la lesión.

Por otro lado en el proceso inflamatorio se liberan sustancias quimiotácticas como las interleuquinas que atraen a las células de defensa como: polimorfonucleares eosinófilos, linfocitos T y B, células plasmáticas etc, que vienen cargadas de otras sustancias proinflamatorias que utilizan para hacerle frente a los gérmenes. Dentro de estas sustancias se encuentran: lipasas, proteasas y radicales libres de oxígeno y nitrógeno y muchas más interleuquinas que exacerban el proceso inflamatorio y destruyen progresivamente los tejidos, incluso los tejidos sanos que circundan la herida.
PUNTO CLAVE: En el tratamiento de heridas es menester controlar la inflamación, con antiinflamatorios tópicos y por no más de 7 días.

EL ESTRÉS OXIDATIVO:
Un tema poco mencionado, pero de extraordinaria relevancia en el manejo de heridas es el estrés oxidativo.
Los mal llamados “radicales libres de oxígeno” ya que existen moléculas reactivas que no son radicales, por lo que sería más correcto denominarlos: “especies reactivas de oxígeno” son sustancias que se producen como consecuencia del metabolismo normal, que pueden ser ingeridas en la dieta, o que se forman como consecuencia de diversas patologías como la exposición a substancias tóxicas o inclusive en el propio proceso inflamatorio inducido por hongos y bacterias como en las afecciones de piel. Los aniones superóxido pueden ser producidos deliberadamente cuando los fagocitos (monocitos, neutrófilos y macrófagos) destruyen células infectadas con bacterias, hongos o virus, mediante una descarga oxidante compuesta básicamente por el peróxido de hidrógeno, hipoclorito y óxido nítrico, además del anión superóxido. (Chihuailaf et al. 2002)
Las especies reactivas de oxígeno (ERO) corresponden a radicales o moléculas variadas que poseen uno o varios átomos, que: en su última órbita, tienen electrones que no se encuentran apareados es decir que tienen la posibilidad de reaccionar y desnaturalizar moléculas tales como: Proteínas, ácidos grasos, e incluso pueden dañar el ADN.

Aunque existe un potente sistema endógeno antioxidante que está compuesto por vitaminas, minerales, péptidos y enzimas que evitan la formación de ERO, las neutralizan o reparan los daños provocados por las mismas, con frecuencia es sobrepasado por la hiper producción de ERO o por la insuficiente ingesta de sustancias esenciales para los sistemas antioxidantes. A este desbalance se le conoce como estrés oxidativo.
Las moléculas más sensibles a la acción de las ERO son los ácidos grasos poliinsaturados (AGP) los cuales se encuentran en abundancia en las membranas celularesde las células dérmicas y musculares (En especial el ácido araquidónico) este proceso se llama lipoperoxidación (LPO) u oxidación de ácidos grasos.
La LPO es particularmente destructiva, ya que se desarrolla como una reacción en cadena autoperpetuante. Se inicia cuando las ERO atacan un ácido graso polinsaturado (AGP) y le arrebatan un átomo de hidrógeno al grupo metileno adyacente al doble enlace, para formar el RL acilácido graso. Rápidamente esta molécula adiciona oxígeno y se transforma en un RL peroxilo ácido graso que actúa como transportador de la reacción en cadena ya que ataca a otros AGP e inicia nuevas reacciones. (Chihuailaf et al. 2002)

PUNTO CLAVE: EL ESTRÉS OXIDATIVO SE SUMA AL PROCESO INFLAMATORIO PARA IMPEDIR LA CORRECTA CICATRIZACIÓN

La importancia del Zinc en el proceso de cicatrización.
El zinc es un oligoelemento esencial en el organismo animal y se aprecia su importancia en la salud y la enfermedad. Actúa como cofactor en numerosos factores de transcripción y sistemas enzimáticos, incluidas las metaloproteinasas de matriz dependientes de zinc que aumentan el autodesbridamiento y la migración de queratinocitos durante la reparación de heridas. El zinc confiere resistencia a la apoptosis epitelial a través de la citoprotección contra especies reactivas de oxígeno y toxinas bacterianas, posiblemente a través de la actividad antioxidante de las metalotioneínas ricas en cisteína.

La deficiencia de zinc de causa hereditaria o dietética puede provocar cambios patológicos y retraso en la cicatrización de heridas. La administración tópica de zinc parece ser superior a la terapia oral debido a su acción en la reducción de sobreinfecciones y la reducción del material necrótico a través de sistemas de defensa local mejorados y actividad colagenolítica, y la liberación sostenida de iones de zinc que estimula la epitelización de las heridas.

El zinc se transporta a través de la piel desde las formulaciones tópicas como DERMI- CARE, aunque los efectos sistémicos parecen insignificantes. Se sugiere que la terapia tópica con zinc se subestima a pesar de que la evidencia clínica enfatiza su importancia en el autodesbridamiento, la acción antiinfecciosa y la promoción de la epitelización. (Lansdown et al 2007)

BIBLIOGRAFÍA.
1.Iovana Castellanos L., Germán Rodríguez M., Rosario Santos A. (2011). Aislamiento e identificación bioquímica de microorganismos bacterianos a partir de infecciones de piel en caninos. Rev. Med. Vet.: N.º 22 julio-diciembre del 2011 páginas 21-30
2.Fitzgerald, J. R. (2009). The Staphylococcus intermedius group of bacterial pathogens: species re-classification, pathogenesis and the emergence of meticillin resistance. Veterinary Dermatology, 20, 490-495
3.Forsythe, P. J., Hill, P. B., Thoday, K., Jeremy, L., Brown, J. (2002). Use of computerized image analysis to quantify staphylococcal adhesion to canine corneocytes: does breed and body site have any relevance to the pathogenesis of pyoderma? Veterinary Dermatology, 13, 29-37.
4.Hernández J. 2005. Caracterización molecular de especies del género Malassezia. Tesis doctoral. Barcelona: Univ. Autónoma de Barcelona. 141 p.
5.Kirk´s Current Veterinary Therapy XIV Edition 2009.
6.Pinchebeck, L. R., Cole, L. K., Hillier, A. et ál. (2006). Genotipic relatedness of staphylococcal strains isolated from pustules and carriage sities in dogs with superficial bacterial foliculitis. American Journal Veterinary Research, 67, 1337-1345.
7.Plumb´s Veterinary Drug Handbook. 7 Edition. 2011.
8.Zully Mariana Peña-Castillo1,6, Adriana Pulido-Villamarín, Rubiela Castañeda-Salazar, Angélica Barbosa-Buitrago, Beatríz Ortíz3, Olimpo Oliver-Espinosa, Myriam Luz Vacca-Sánchez5Patógenos fúngicos en lesiones dermatológicas de grandes y pequeñas especies animales en clínicas veterinarias y refugios animales en Bogotá D.C. Rev Inv Vet Perú 2021; 32(2): e20020
9.Giacoboni,Gabriela Isabel;Gagetti,Paula. Staphylococcus pseudintermedius y el enfoque de Una Salud. ANALECTA VETERINARIA, 2020, 40(2),Julio-Diciembre,ISSN: 1514-2590.
10.Ashbee HR. 2007. Update on the genus Malassezia. J Med Microbiol 45: 287-303. doi: 10.1080/13693780701191373
11.Hossain H, Landgraf V, Weiss R, Mann M, Hayatpor J, Chakraborty T, Mayser P. 2007. Genetic and biochemical characterization of Malassezia pachydermatis with particular attention to pigment- producing subgroups. Med Mycol 45: 41-49. doi: 10.1080/13693780601003827
12.Torres E, Arenas R, Atoche C. 2008. Infecciones causadas por el género Malassezia. Med Cutan Iber Lat Am 36: 265-284.
13.Eliana Sáenz-Anduaga, Leonardo Sánchez-Saldaña. Antibióticos tópicos. Dermatología Peruana 2005; vol 15: No 1
14.INFECTIOUS DIESEASES OF THE DOG AND CAT, FOURTH EDITION. Craig E. Greene, DVM, MS,
DACVIM. ISBN: 978-1-4160-6130-4 Copyright © 2012, 2006, 1998, 1990 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

15.Chihuailaf, Ricardo H.; Contreras, Pedro A.; Wittwer, Fernando G. PATOGÉNESIS DEL ESTRÉS OXIDATIVO: CONSECUENCIAS Y EVALUACIÓN EN SALUD ANIMAL Veterinaria México, vol. 33, núm.
3, julio-septiembre, 2002, pp. 265-283 Universidad Nacional Autónoma de México Distrito Federal, México.

16.Alan B. G. Lansdown PhD, FRC Path,Ursula Mirastschijski MD, PhD,Nicky Stubbs RN,Elizabeth Scanlon RN, MSc,Magnus S. Ågren DMSci. ZINC IN WOUND HEALING: THEORETICAL,
EXPERIMENTAL, AND CLINICAL ASPECTS. Wound repair and regeneratión. First published: 23 January 2007.